Kafa TravmalarınınTürlerinin Teşhisi

Kafa Travması Geçirmiş Bir Hastada Lezyonun Derecesi
    Kafa travması geçirmiş bir hastada lezyonun derecesini ödem, kanama vs. gibi komplikasyonların mevcudiyetini sistematik bir muayene ile elde edilen klinik bulgularla teşhis etmek her zaman mümkün değildir. Laboratuvar bulgularının yardımına daima gerek duyulmalıdır. Lomber ponksionun akut kafa travmalarında teşhis bakımından kıymeti az olup çogu zaman tehlikelidir. Kafa travmalarında eskiden rutin olarak yapılmakta olan ponksiyon lomber şimdi ancak önemli durumlarda yapılmaktadır. Kafa travmalarında likor serebrospinalis genellikle kanlı olup basıncı da yüksektir. Bunu ponksiyon yapmadan tahmin etmek mümkündür. Basıncı azaltmak için likor almak tehlikelidir zira, önceden bahsedilmiş olduğu gibi serebellum tonsillerinin herniasyonu meydana gelebilir, bu da gayet tehlikeli bir durumdur. Ponksiyon lomber kafa travması olup olmadığı şüphesi bulunan hastalarda yapılır ve ponksiyon lomber yatar vaziyette ince bir iğne ile yapılmalıdır. Daima 1-2 cc. den fazla mayi alınmalıdır.

Kraniogram 
    Çok kıymetli bir laboratuvar muayenesidir. Kranial fraktürün bir hastada görülmesi travmanın ciddi olduğunu gösterir, ayrıca fraktürün şklininde teşhis ve tedavi yönünden ehemmiyeti vardir. Çökme kırığı direkt beyine basınç yaptığı için 3 mm. den fazla çökmeler cerrahi müdahaleyi gerektirir. Motor korteks üzerindeki çökme kırıkları haliyle daha önemlidirler, motor korteks üzerindeki minumum çökmeler ileri epilepsi yapabileceği düşüncesiyle daima düzeltilmelidirler. Linear kırıklar bir arter veya sinüsü katediyorsa epidural hematom akla getirmelidir. Kafa kaidesi kırıklarını radyolojik olarak görmek gayet zordur, eğer bir hastanın kulağından veya burnundan kan ve likor geliyorsa kaide kırığı düşünülmelidir. Mastoid üzerindeki ekimoz (Battle işareti) kafa kaidesinde ve mastoide uzanan bir fraktürü düşündürür. Orbital ekimoz ise kaide kırığının öne doğru uzadığının işaretidir.

Anjiyografi
    Kafa travmalarında çok kıymetli bir teşhis vasıtasıdır. Subdural, epidural, intraserebral hematomların teşhisinde bize kesin bilgi verir. EEG de bütün kafa travmalarında serebral korteksin elektrik aktivitesinde bir azalma görülür. Hasta iyileşince normale döner. Korteksteki fokal bir lezyon EEG de yavaş dalga ve diken aktivitesi şeklinde görülür ve travmadan sonra haftalar ve aylarca devam eder.

Eko-ensefalogram
    Uygulaması kolay ve çabuk netice veren bilhassa hematomlarda orta hat strüktürünün deviasyonu göstermesi bakımından çok faydalıdır.

Ponomo Ensefalografi ve Ventrikülografi
    Kronik ve komplike vakalarda kullanılabilir. Akut kafa travmalarında yeri yoktur.

Radioktaif Beyin Sintrigrafisi
    Acil olmayan ye anjiyografiyi tolere edemiyecek hastalarda kullanılır.

Kafa Travmalarının Türleri

Epilepsi
    Kafa travmalarının geç komplikasyonlarının en başında post travmatik epilepsiler gelir. Travmadan hemen sonra epilepsi pek sık görülmez. Nadir olarak akut beyin yaralanması veya veya hematoma bağlı olarak görülebilir. Genel olarak posttravmatik epilepsi travmadan 6 ile 18 ay sonra görülür. Bütün kafa travmalarında posttravmatik epilepsi ensidansi %2,5 kadardır. Haliyle ciddi travmalarda bu nisbet basit travmalara nazaran daha yüksektir. Bilhassa penetre yaralanmalarda beyin zarları ve beyinin yaralandığı, serebro meningeal nedbe dokusu gerçekleştiği vakalarda bu oran % 50 ye kadar çıkar. Bu tip yaralanmalardan sonra ameliyatta iyi bir debridman yapılarak nekrotik doku ve yabancı cisimlerin çıkarıldığı, duranın dikildiği vakalarda epilepsi vakalarda epilepsi ensidansı büyük olçüde azaltılmış olur. Ciddi travma geçirmiş hastalarda EEG deki bozukluk oranına göre bir iki sene süre ile koruyucu antiepileptik ilaç vermek gerekmektedir.

Mental Semtomlar
    Ciddi kafa travmalarından sonra sık olarak hastada geçici mental bozukluklar, kişilik değişiklikleri görülebilir. Bunların büyük çoğunlğu düzelir. Yaşlı ve arteriosklerotik hastalarda hafıza zayıflığı ve şahsiyet değişiklikleri devamlı olarak kalabilir.

Postravmatik Sendrom
    Travmanın şiddetiyle direkt ilgisi olmayıp baş dönmesi, huzursuzluk, uykusuzluk, ruhi depresyon gibi semptomlarla karakterize bir durumdur. Kafa travmalarından sonra    % 35-40 oranında görülen bu şikayetler bir kaç hafta ile bir kaç ay devam edebilir. Bu sendrom daha ziyade beyin sarsıntısı geçirmiş sosyal problemleri olan norotik kişilerde olur. Semptomatik tedavi ve psikoterapi ile düzelirler.

Kafa Travmalarında Enfeksiyonlar

Extradural ve Subdural Enfeksiyon
    Kafa travmalarından sonra bilhassa açık kafa travmalanndan sonra muhtelif bölgelerde enfeksiyon görülebilir. Enfekte bir cild yarasından, osteomyelit ve epidural abse kolaylıkla gelişebilir. Bazen patojen mikroplar aynı yollarla subdural hematoma erişerek subdural abse oluşmasına sebep olabilirler. Bu durum ates, fokal epilepsi ve fokal norolojik bulgularla karakterize bir tablo meydana getirir.

Menenjit
    Kafa travmalarının çok çiddi bir komplikasyonu olup açık kafa travmalarında nazal sinüz veya orta kulağa uzanan linear fraktürlerde ve penetre yaralarda patojen mikroplann
içeriye girmesiyle meydana gelir. Menenjit travmadan 2-7 gün sonra meydana çikar. Bakterilerin girdiği fistül açık olduğu sürece menenjitler sık sık nüks ederler.
   
Intraserebral Abse
    Özellikle penetre kafa travmalarından sonra yabancı madde ve enfekte doku parçalarının beyin içerisine girmesiyle veya komplike kafa fraktürlerinde enfeksiyonun
direkt olarak beyine ulaşması ile meydana çıkarlar. Semptomlar genellikle travmadan bir kaç hafta sonra ortaya çıkar. Bazen de abse teşekkülü bir kaç ay sonra görülebilir.

Vasküler Lezyonlar

    Travmalardan sonra meydana gelen komplikasyonların başında vasküler lezyonlar gelir. Damarların yırtılması ile muhtelif mesafelere kan toplanarak kafa içi basıncı artar. Vasküler lezyonlar 5 grupta incelenir. Bunlar;

Epidural Hematom
    Daima arteria meningika medianın yırtılarak kanın dura ile kemik arasına birikmesi ile meydana gelir. Kanama durayı kemikten ayırarak çoğunlukla temporal bölgede toplanır. Torcular Herophilinin yırtılmasıyla posterior
fossada da toplanabilir. Epidural hematom her zaman çok taraflıdır ve travma tarafında görülür. Extradural mesafenin rezorpsiyon kabiliyeti olmadığından ameliyatla çıkarılmadıkça küçülmezler. Bu durum her zaman mortalite ile sonuçlanır.

Subdural Hematom              
    Kanın dura ile araknoid arasındaki mesafeye toplanmasına subdural hematom denir. Subdural hematom çoğ zaman venoz orijinli olup subdural mesafedeki küçük köprü venlerinin yırtılması ile meydana gelir. Araknoid membranda yırtık olursa bu mesafeye likörde karışabilir. Biriken sıvının çoğunluğunu likor teşkil ederse buna subdural higroma denir. Hematom daima frontal ve pariatal lobun konveks yüzünden toplanır. Nadiren posterior fossada toplanabilir. Vakaların % 25-30 unda iki taraflıdır. Subdural hematom travmanın şiddetine göre %1 - %10 oranında meydana çıkar. Alkoliklerde damarların frajil olması sebebiyle daha sık görülür. Travma ile klinik semptomların ortaya çıkışı arasındaki zaman intervaline göre subdural hematomlar akut ve kronik olmak üzere iki kısma ayrılırlar. Hematom durdukça etrafında bir membran teşekkül eder. Daha uzun süre kalırlarsa kireçlenebilirler.

İntraserebral Hematom
    Kafa travmalarında intraserebral kanama haliyle küçük ve multipldir. Zedelenmiş beyin civarında olur fakat yaralanan kısmın uzaklarında da görülebilir. Nadiren soliter olurlar, büyük oldukları zaman cerrahi olarak boşaltılmaları gerekmektedir.

Arterio - Venoz Anevrizma
    Oluşunda en başta gelen sebep kafa travmalarıdır. Genellikle internal karotit arterin kavernöz sinüs içindeki kısmının mermi veya sfenoid kemik kırılarında bir kemik sipikülü tarafından yırtılması ile meydana gelir. Travmadan hemen sonra hasta nabızla sekron olarak bir üfürüm duyar ve hastada pulse eden exoftalmus teşekkül eder. Bunun yanı sıra kranial sinir paralizileri de görülebilir.

Serebral Arter Trombozları
    Bilhassa arteriosklerotik kişilerde meydana gelebilir. Venoz sinuslerin trombozlan çökme kırıkları ve parçalı kırıklarda görülebillir, intrakranial basıncın süratle artmasına sebep olurlar.

Kafa Travmalarında Beklenmedik Durumlar

1-Vaskuler Lezyonlar
2-Enfeksiyonlar

3-Rhinorrhea
    Lamina cribriformis'te bir kırık olup dura ve araknoid yırtılmış ise likor burun boşluğuna akar. Başlangıçta kanlıdır. Burada tehlikeli olan, likor kaybından ziyade burun boşluğundan enfeksiyonun girerek menenjit meydana getirmesidir.

4- Otorrhea
    Os Petrosa kırık olunca kulaktan likor akabilir. % 2-3 Oranında görülen bu fistül çoğunlukla kendiliğinden kapanır. Devam edecek olursa muhakkak cerrahi müdahale
gerekir.

5- Pneumocele
    Oldukça nadir görülen bu komplikasyon frontal sinus fraktürlerinde, daha nadir olarakta mastoid kemik fraktürlerinde görülür. Kranium içindeki hava travmadan
günlerce sonra hastanın hapşırması veya burun silmesi ile betin içerisine girer. Baş ağrısı ve mental semptomlar görülebilir bazende asemptomatiktirler. Enfekte olduklan zaman kafa içi
basıncı artar. Genellikle kraniogram ile teşhis edilirler.

6- Leptomeningeal Kist
    Kafa travmalarmda pek seyrek olmayan bir komplikasyondur. Linear kınklardan sonra duranın da yırtılarak araknoid ile piamater arasında kist teşekkül etmesiyle meydana gelir. Beynin pulsasyonu ile bu kist kavitesine likör itildiğinde devamlı büyüiyerek beyine baskı yapar ve fraktür ağızlarını açar. Zamanla lokalizasyonuna göre hastada epiIepsi paraliziler gibi norolojik belirtilerin ortaya çıkmasına sebep olur.

7- Kranial Sinir Paralizleri
    Kafa kaidesi kırıklarında sık görülen bir komplikasyondur. Merrıt in vakalarında % 4
oranındadır. Bu paraliziler optik ve olfaktor sinir haricinde kısmen veya tarn olarak iyileşebilirler.

8- Fokal Serebral Lezyonlar
    Psikolojik yada ruhsal travmalannda daha çok görülür. Lezyonun yerine göre motor paraliziler his kusurları, konuşma bozuklukları görülebilir.

Kafa Travmalarında Sinirlerin Durumu

    1. kafa Çifti (N. Qlfactorius); yaralanması frontal fossayı ilgilendiren yaralanmalarda görülür. Fakat akut kafa travmalarında önem azdır.
    2. kafa çifti (N. Opticus); kafa kaidesi kırıklarında çok nadir iki taraflı veya tek taraflı optik sinirin yaralanmasına bağlı körlükler görülebilir. Travmanın erken safhalarında göz dibinde değişiklik görülmez. Yavaş toplanan subdural hematomda papiller staz görülür. Papiller stazın teşekkül etmesi için en az 24 ila 48 saatin geçmiş olması lazımdır.
    3. kafa çifti (N. Oculomotorius); bu sinir basıya uğradığı zaman o taraftaki pupil progressif olarak genişler tam dilate olur ve ışığa reaksiyon vermez. Bu hal daha ziyade epidural ve subdural hematomlarda görülür, temporal lobun unkusunun tentoriumun insisurasından hernie olarak 3. sinire basması sebebiyle olur. Pupil dilate olmadan biraz önce parasempatik sinirlerin stimülasyonu sebebiyle ilkin o taraf pupilinde miyozis olur, miyozisi dilatasyon takip eder. Bu bir alarm işaretidir acil cerrahiyi gerektiren bir durumdur.
    4 ve 6. kafa çifti (N. Throchlearis, N. Abducens); Travmalarda diğer sinirlere nazaran daha az zedelenir ve paralizileri 3. sinir kadar teşhis önemi taşımazlar. Gözlerin
konjuge hareketleri teşhiste önem taşır. Kortikal lezyonlarda gözler lezyona doğru devie olurlar, hastamn boyunuda ve tarafa donüktür, yani hasta lezyonuna bakar ve vücudun ilgili tarafindan da paralizi görülür. Beyin sapı lezyonlarında ise gözler lezyonun aksi tarafına doğru devie olurlar. Diğer bulularla beraber olduğu zaman lokalizasyon için önemli bir bulgudur.
    5. kafa çifti (N. Trigeminus) yaralanması; kafa kaidesi kınklarında görülür, özel bir teshis kıymeti tasımaz.
    7. nci kafa çifti (N. Facialis) yaralanması; özel bir önem taşır, Serebral menşeli olanlarda fasial paralizi yüzün yalnız alt kısmını alakadar eder (santral tip fasial paralizi) ve o taraf ekstremitelerinde de motor bozukluk görülür. Kaide kırığı sebebiyle olan fasial paraliziler periferal tip olup travmadan hemen sonra meydana gelirler. Os Petroza kırığının mevcut olduğu ve duranında yırtıl olduğu hallerde o kulaktan kan ve likor serebrospinal akar. Os Petroza kırıklarından sonra görülen fasial sinir yaralanmalarında her zaman 8. sinir yaralanması da mevcuttur. 7. ve 8. sinirlerinin travmatik lezyonlarında her zaman bir tedavi gerekmez, genellikle spontan olarak iyileşirler.
    9. 10. 11. 12. kafa çiftleri (N. Glossopharyngeal N. Vagus, N. Accessorius, N. Hypoglossus) yaralanmaları; nadir olup teşhisinde çok önem taşımazlar.
    Motor fonksiyonunun kontrolü çok önemlidir. Vücudun bir tarafındaki ekstremitelerde paralizi veya parezi devamında serebral hemisferdeki bir lezyonu düşündürür. Bilhassa paralizi sonra olmuş ise muhtemel bir hematoma delalet eder. Başlangıçta paralizi olan tarafta derin tendon refleksleri alınmaz, Babinski refleksi görülebilir. Akut bir travmadan sonra görülen Jaksonien tipte bir epilepsi muhtemel bir kanamayı işaret eder ve acil mudahale için bir alarm işaretidir.
Generalize konvulsiyonlar genellikle hematomlarda gçrülür ve anjiografik veya diğer muayene usulleriyle hematom olmadığı ispat edilmedikçe antikonvulsif veya konservatif tedaviye geçilmez. Akut ve ciddi travmalarda his bozukluğu büyük bir yer tutmamaktadır, fakat dikkatle muayenesinde daima fayda vardır.
    Deserebre rijidite; beyin sapı travmalarında görülen spontan veya ağrılı durumlarla meydana gelen ekstansor adelelerin kasılması ile karakterize bir durumdur. Hastalar komada olup pupiller eşit fakat büyüklükleri sık sık değişir. Bu durumun gayet ciddi olduğunu gösterir. Bununla beraber iyi bir bakımla düzelen hastalar mevcuttur. Aynca beyin sapında lezyonu bulunan hastalarda nobetler halinde gelen bütün ekstremiteleri alakadar eden ekstansor spazmlar görülebilir. Bunlar mezansefalonun lezyonuna işaret eder.

Kafa Travmaları

Kafa Travmalarının Türleri
Kafa Travmalarının Türlerinin Teşhisi
Beyin Penetre Yaralanmaları
Beyin Travmalarında Anatomi, Fizyoloji, Fizyopatoloji
Beyin Travmalarında Epidural Hematomlar
Beyin Travmalarında İntrasereibral Hematomlar
Beyin Travmalarında Suibdtinal Hematomlar
Beyin Travmalarında Subgaleal Hematomlar
Beyin Travmalarında Komplike Kafa Kırıkları
Beyin Travmalarında Saçlı Deri Lezarasyonları
Beyin Travmalarının Gelişimi
Kafa Travmalarının Meydana Gelişi
Kafa Travmalarının Nedenleri (PATOLOJİ)
Kafa Travmalarında Ortaya Çıkan Durumlar (KLİNİK TABLO)
Kafa Travmalarında Beklenmedik Durumlar
Kafa Travmalarında Sinirlerin Durumu