Kafa Travmalarında Ortaya Çıkan Durumlar (KLİNİK TABLO)

    Şuurun değişik derecede bozulması kafa travmalarında en çok görülen semptomdur. Kısa süre için şuur kaybolup düzelmesi basit beyin sarsıntılarında görülür. Beyinde kanama,Beyinde kanama, ödem veya beyin dokusunda yaralanma olduğunda koma lezyonun siddetine göre uzayabilir. Şuur durumu hastanın durumunu
en iyi gösteren bir kriterdir, şuur durumunun tespiti ve sık sık takibi çok mühimdir. Hasta uyanık, yer ve zaman oriyantasyonu mevcutsa şuuru açık denir ve beyinde lezyon yok veya çok hafiftir. Böyle bir hastanın bir müddet sonra şuur bulanıklığı göstermesi, idrarını kaçırması veya komaya girmesi ödem veya kanamayı düşündürür. Yaralanma anından beri komada olan bir hastada ciddi bir beyin yaralanması ddüşünülür, prognozda çok vahimdir. Şuur bulanık denildiğinde, hastanın uyanık, fakat şaşkın ve oriyantasyonun bozuk olduğu, anlaşılır. Semikoma, hasta ağrılı tembihlere cevap verir fakat maksatlı hareketler mevcut değildir. Komada hiçbir stimülüse
cevap yoktur.
    Nabız, kan basıncı respirasyon ve ateş kıymetli kriterlerdir. Kan basıncının artması, nabzın ve respirasyonun yavaslaması, ateşin yükselmesi intrakranial basıncın arttığına delalet eder ve muhtemel bir hematomu düşündürür. Beyindeki major sirkülasyon devam ettiği müddetçe bu böyle devam eder. Hematom veya ödem sebebiyle meydana gelen kompresyon beyin sirkülasyonuna mani olacak kadar artarsa tansiyon arteriyel düşer, nabız şiddetlenir, respirasyon süratlenir ve irregüler olur, bu çok kötu bir işarettir bu durum ortaya çıkmadan müdahale şarttır. Cheynes - Stokes teneffüsü durumun ağır olduğunu gösteren bir işarettir.
    Baş ağrısı, baş dönmesi ve bulantı, kusma kafa travmalarının şiddetiyle paralel olmayarak çok sık görülür. Nörotik şahıslar ve arteriyosklerozlu hastalarda travmadan haftalar sonra da devam edebilir. Buna posttravmatik sendrom denir.
    Baş ağrısı, baş dönmesi ve bulantı, kusma kafa travmalarının şiddetiyle paralel olmayarak çok sık görülür. Nörotik şahıslar ve arteriyosklerozlu hastalarda travmadan haftalar sonra da devam edebilir. Buna posttravmatik sendrom denir.
    Baş ağrısı ve kusma genellikle intrakranial basıncın arttığını işaret eder ve daima ciddiye alınması gerekir.
    Kranial sinirlerin durumu bize çok önemli bilgiler verir. Travmadan hemen sonra mevcut olmadığı halde sonradan ortaya çıkan bir sinir paralizisi bir hematomu düşündürebilir. Sinir bulgularını ayn ayrı incelemekte fayda vardır.

Beyin Travmalarının Gelişimi

    Kranio serebral travmalar sivil ve askeri hayatta, her yaşta ve cinste görülür. Şavaşlarda ölümlerin büyük bir yüzdesini kranio serebral travmalar teşkil ederler. Sivil hayatta aksidental ölüm sebeplerinin en sık görüleni yine kranio serebral travmalardır. Bu travmaların en başında memleketimizde hergün biraz daha artan trafik kazalanm saymak icap eder. Kafa travmaları her yaşta görülür. Erişkin erkek, kafa travmasına daha fazla maruz kalır. Dolayısıyle çarpışmalarda erişkin erkeklerin yaralanma oranı daha çoktur. Endüstri kazalarında kurbanların çoğunluğu erkeklerdir. Kafa travmaları doğum sırasında sık görülen bir komplikasyondur. İlk çocukluk yıllarında beşikten düşme veya oynarken düşme neticesinde kafa travmaları oldukça sık görülür. Gençlik çağlarında spor kazalan ve motorlu araç kazaları çoğunluktadır. Dünyanın ve bilhassa  memleketimizin çok ciddi bir sorunu haline gelen trafik kazalan bütün kafa travmalarının % 75 den fazlasının sebebidir ve trafik kazalarından ölenlerin % 60 nın ölüm sebebi kafa travmasıdır.
    İngiltere'de kafa travması sebebiyle yatırılan 300.000 hasta arasında bütün yaş gruplan bulunmaktadır. Ev kazalannda çocuk ve ihtiyarların yaralandığı, trafik ve endüstri kazalarında da yaralananların daha ziyade 15-25 yaş grubunu ilgilendirdikleri görülmüştür. Amerika' da trafik kazalannda senede 3 milyon şahıs kafa travması geçirmekte ve 30.000 kişi kafa travmasından ölmektedir.

Beyin Travmalarının Nedenleri (PATOLOJİ)

Kranioserebral travmalar deyince saçlı deri, kemik, menenjler ve beyin lezyonları akla gelir. Saçlı deri ve kemiğin lezyonlan sekonder olarak beyinde meydana getirecekleri lezyonlar bakımından önem kazanırlar. Bilhassa komplike kranial fraktürlerde bu nokta çok mühimdir. Ayrıca fraktür
olmadan saçlı deri infeksiyonu diploik venler yoluyla intrakranial
sütrüktüre intikal edebileceği gibi daha ziyade osteomiyelit ve epidural abselerde yapabilirler. Kemikteki fraktürler şu bakımdan önem kazanırlar.

1. Beyine enfeksiyonun girmesi için bir yol açarlar
2. Depresyon fraktürleri altındaki beyin zarlarını, beyini yaralayabilirler ve beyine kompresyon yaparlar 
3. A. Meningica media veya dallarını çaprazlayan bir fraktür muhtemel bir epidural hematomun sebebi olabileceğinden önemlidirler. Beyin zarlarının bilhassa duranın yırtılması, os petroza veya nazal sinuslerin fraktürleri ile beraber olduğu zaman ehemmiyet kazanırlar

    Bu durumda serebrospinal sıvı burun (Rhinorrhe) ve kulaktan (Otorrhea) dışarıya akarak çok tehlikeli bir enfeksiyonun giriş yolunu meydana getirirler. Komplike depresyon fraktürleri dural sinüsleri yırtabileceği gibi sadece linear bir fraktür lateral sinüsü yaralayarak veya A. meningica media'nın kendisini yahut dallarının yırtılmasına sebep olarak epidural hematomlara araclılık edebilirler.
    Beyinin bizzat kendi travmalarına gelince bunlar daha komplike olup beyin travmaları için kullanılan bazı deneyimleri gözden geçirmek gerekir. Travmalardan hemen sonra kısa bir süre için şuur kaybı ile karakterize duruma commosyo serebri (Concussion) veya beyin sarsıntısı denir. Bunun klinik bir semptom yahut patalojik bir teşhis olduğu halen münakaşalıdır. Bazılarına göre komosyo serebri beynin geçiçi şuur kaybı yapan reversible bir travmasıdır, patolojik bir lezyon yoktur. Kafa travmaları üzerinde çeşitli çalışmalar yapmış olan GURDJIAN kommosyo serebrinin beyin sapındaki fonksiyon bozukluğundan ileri geldiğini söylemektedir. CHASON, GROAT ve SIMMONS çalışmaları sırasında beyin sapının bazı bölgelerinde patolojik değişiklikler bulmuşlardır. Kommosyoda kafa içi basıncı geçici olarak artar, sarsıntının şiddetine göre hastada uzun veya kısa süre travmadan öncesine ait bir şey hatırlayamama hali görülür. Retrograt Amnezi Serebral Kontüzyon ve laserasyon terimleri arasında kat'i bir sınır yok ise de kontüzyon denince yinde yaygın olarak sıyrıklar ve ezikler olduğu anlaşılır. Doku veya vasküler sistem yırtılmamıştır fakat kapiller staz meydana gelmiş likor absorbsiyonu azalmış ve ödem meydana gelmiştir. Yer yer petesiyal kanamalar görülebilir, hücredeki değişiklikler kısmen irreversibldir. Laserasyonda ise, lezyon daha ziyade lokal olup biraz daha ciddidir. Damarlar yırtılmış, beyin dokusunun bütünlüğü bozulmuştur. Beyin dokusu içinde kanamada mevcuttur. Kanama subaraknoid mesafeye çıkabilir. Burada sinir dokusu lezyonu irreversibldir ve daima glial nedbeleşme ile iyileşir. Kontüzyon ve laserasyonda lezyonun yerine ve derinliğine göre hastada klinik belirti görülür. Travma esnasında maksimum sinir lezyonu meydana gelir, hastanın progressif olarak kötüye doğru gitmesi, devam eden bir kanamanın olduğu anlamına gelir. Tabii her travmadan sonra bir miktar beyin ödeminin olacağını da göz önüne almak gerekir. Kanamalar intra serebral, subaraknoid, subdural veya epidural olabilirler. Bunlardan komplikasyonlar kısmında data detaylı bahsedilmiştir.

Kafa Travmalarının Meydana Gelişi

    Beyin, likor serebrospinalis içinde yüzmekte olup dansitesi kan ve likor dansitesi kadardır. Hidrostatik basınçla hacmi pek değişmez, fakat yumuşak olduğundan şekil değişikliğine hiç karşı koyamaz ve komprese edilemeyen bir doku olduğu için kolayca zedelenir.

    Beyin yaralanmasına  tesir eden faktörlerden biri ve en önemlisi, darbe ile kafadaki hareket hızının olarak değişmesidir, böylece linear veya rotasyonel akselerasyon kuvvetleri ortaya çıkar ve beyin kuvvetin tatbik yönüne göre kraniumun bir kısmıan çarpar, rotasyonal kuvvetler daha zedeleyicidirler. Kafa tesbit edilmiş vaziyette darbeye maruz kalırsa, kurşunla yaralanmalarda olduğu gibi darbenin şiddetine göre travma beyine intikal eder, kemikte deformite olmadığı müddetçe beyindeki lezyon minumum veya hiç yoktur, halbuki hareket halindeki bir baş, sabit veya hareket halindeki sert bir cisime çarpınca, araba kazalannda olduğu gibi, kranium sabit olduğu halde beyin ilk hızıyla hareket edeceğinden hareket istikametine göre kranial kemiğin pürüzlü ve keskin kısımlarına çarpacaktır. Mesela, süratle giden bir arabanın carpışması sonucu şoför alnını arabanın önüne çarpar ve kişinin beyni zedelenir. Travmalarda  kemikten başka tentoriumun serbest kenarı beyin sapını yaralayabileceği gibi Falxın serbest kenarı corpus callosum'u zedeleyebilir. Genellikle hareket halindeki bir baş travmaya uğrarsa çarpmanın olduğu tarafta ve mukabil tarafta coup ve contre coup lezyonnu hasıl olur. Mesela, temporal bölgeye isabet eden bir darbe mukabil temporal lopta da kontvizyon meydana getirir.

Saçlı Deri Lezarasyonları

    Bütün saçlı deri yaralanmalarında yara açılıp görülmedikçe beyinle ilgili bir yara telâkki etmek ve ayrıca infeksiyonun intikaline sebep olabilecek bir yol olarak görüp erken ve yeterli olarak tedavi etmek gerekmektedir. İyi tedavi edilmemis bir laserasyon çok kötü nedbe bırakacağı gibi subgaleal abse ve osteomiyelite de sebep olabilir. Tanjansiyel bir kurtşun yaralanmasında da (şekil: 4)  

kemiktekırık olmadığı halde kemiğin altında subdural, epidural ve intra cerebral kanama mevcut olabilir. Saçlı deri laserasyonları basit bir kesikten geniş nekrozları olan ezik komplike yaralara kadar değişik şekiller gösterir. Debridman yara kenarlarına yakın olarak mümkün mertebe az deri kesilerek yapılır. Nekroze kısımları çıkarmak esastır. Bu derinin bütün tabakaları ve periost da çıkarılarak yapılır. Kanama kontrolü geçici olarak dijital kompresyonla yapılır. Sonra galeal dikişle kanama durdurulur. Occipiatal temporal bölgelerde adele de işe karıştığından eksizyon daha geniş olmalıdır. Debridmandan sonra yara içindeki yabancı cisimleri çikarmak ve nekroze kısımları temizlenmek için fizyolojik serum ile bol bol irrige edilir. Yara kapatılırken, tabaka tabaka dikilir, kanamayı kontrol ve yar kenarlarının yaklaşmasını temin için galeal sütur şarttır.

Komplike Kafa Kırıkları

    Saçlı deride laserasyon ve altında bulunan kemikte kırık bulunan hallerde her zaman cerrahi müdahale yapmak gerekmektedir. Saçlı deride ise kemiğe müdahale yapılmadan

 ara kapatılabilir, fakat çökme kırığı mevcut ise muhakkak kraniektomi yapmak, ileride enfeksiyona sebep olacak kemik parçalarını çıkarmak gerekmektedir. Eğer durada yırtılmış ise altını kontrol edip, nekroze kısımları çıkardaktan sonra durayı çok iyi şekilde kapamak gerekmektedir. Komplike kranial fraktürde en çok korkulan şey şüphesiz ki enfeksiyondur. Örnek olarak; Kore savaşında 195O-1952 arasında görülen 226 komplike kafa fraktürde % 38 i şarapnel parçası ile, % 26 sı mermi ile, % 19.9  trafik kazası ve % 11.5 u ise sert cisimler tarafından meydana getirilmiştir. 226 vakanın % 54 ünde intraserebral hetmatom da mevcut olduğu görülmüş, bunlardan % 19 u subdural ve % 15 i de intraserebral hematom olarak bulunmuştur, ayrıca % 11 oranında da subdural higroma tespit edilmiştir. Bu 226 vakada sadece iki kişi ölmüştür. Buradan da anlaşılıyor ki zamanında yapılan cerrahi tedavi ile mortalite  minimuma düşürülebilmektedir.

Beyin Travmalarında Anatomi, Fizyoloji, Fizyopatoloji

    Kraniumu (kafa tası) kaplayan saçlı deri ile, oldukça kalın olan galea aponevrotika arasında çok zengin bir damar ağı mevcuttur. Galea aponevrotika önde frontal arkada oksipital adelelere yapışır ve kemiğin üzerini kaplayan periost (kemik zarı) üzerinde serbestçe oynar ve ondan kolayca ayrılır. Hematomaların(kan pıhtısı) toplandığı bu mesafeye subgaleal mesafe denir.
    Kranium sferik olup tavanı ve kaidesi olan, foramen magnum hariç kapalı bir kutu gibidir. Kafatasının kemik kalınlığı 2-6 mm. olup temporal bölgelerde en incedir. Kemiğin iç ve dış laminası ve bunlann arasında diploik kanalların bulunduğu spongioz kısmı vardır, kafa kaidesi membranoz kemikten yapılmış olup bazı yerlerde diploik kanallar mevcuttur. Kafa kaidesi anterior, orta ve posterior diye üç fossaya aynlır. Kafa kaidesi hava sinüslerinden ince bir kemik laminası ile aynlmış olup damar ve sinirler kafa kaidesindeki foramenlerden girip çikarlar. Bu sebepten kafa kaidesi ayn bir özellik taşımaktadır.
    Duramater, beynin en dışında bulunan fibröz bir zardır. Kemikten kolayca ayrılır. Kemikle arasında hematom toplanmasına müsaade eder. Falks serebri, iki hemisfer arasında orak biçiminde olup önde krista galli, arkada tentorium serebelliye yapışır, üst kenarı superior sagittal sinüs, alt kenarı ise inferior sagittal sinüs ile sınırlanmış olup tentoryuma yapıştığı noktada sinüs rektus mevcuttur. Tentorium serebelli, serebral hemisferlerle, serebellar hemisferler arasında transversal olarak uzanır ve arka kenarı lateral sinüsle hudutlanır, ön kenarı ise yarım ay şeklinde ve serbesttir. İnsisura tentori ismi verilen bu açıklıktan beyin sapı geçer. Sert ve keskin bir kenar yapan insisura tentori ve falx serebrinin serbest kenarlan kafa travmalannda bizzat beyini yaralayabilirler. Tentorium ve falx kraniumu kompartmanlara ayırırlar. Beyinin bütün kopartmanlarındaki basınç denge halindedir bu dengenin bozulduğu hallerde basıcın yüksek olduğu kompartmandaki beyin dokusu alçak basınca doğru hareket ederek çok tehlikeli olan serebral herniasyonlan meydana getirirler. Singular girusun falx serebri altından diğer tarafa itilmesine singular herniasyon denir.
(şekil: 1 ve 2)).

    Hemisferik lezyonlarda görülen ve hipocampal girusun uncusunun incicura tentori ile serebral pendüküler arasına girmesine incicural herniasyon denir. Ciddi travmalardan sonra meydana gelen ve çoğu zaman ölüm sebebi olan bir komplikasyondur. Serebellar hemisferler, posterior fossanın travmatik kanamalanndan sonra incicura tentoriden yukarıya doğru hernie olabilecekleri gibi serebellar tonsillerin foramen magnum içine itilmesi ile tonsiller herniasyon meydana gelir (Şekil: 1 ve 2).

    Dışarıdan içeriye doğru duradan sonra beyinin ikinci zan araknoid membrandır, kafa kaidesine doğru kalınlaşır ve rengi donuklaşır. Pia mater beyin zarlarının üçüncüsü olup bağ dokusundan yapılmış vasküler bir zardır beyin sathına sıkıca yapışıktır.
    Kranioserebral sirkülasyonun bütün kanını vertebral ve karotid arterler taşırlar, bu dört arter anastomotik dallarla birbirine bağlanarak kafa kaidesinde Willis poligonunu meydana getirirler. Beyinin bütün verileri sinüslere dökülür ve sinüsler kanlarını bir çift internal jugular ven vasıtasıyle vena kava superiorlar boşaltırlar. Sinüsler kraniuma yapışık olduklarından fraktürlerde kolaylıkla yırtılacaklarından kafa travmalanndaki önemleri büyüktür.
    Kafatasının hacmi sabit olduğundan likor basıncı ile intrakranial vasküler basınç arasında direk ilişki vardır. Özellikle venöz kan basıncı ile direkt olarak ilgilidir. Beyin travmaya uğradığı zaman küçük serebral arterler refleks olarak genişler ve intrakapiller basınç artar bu durum devam edince venüllerdeki basınç da artacağından, arteriyel kapiller ağdan kan plasması interselüler ve perivasküller mesafeye
sızar, aynı zamanda doku sıvısının absorbsiyonu da azalır böylelikle perivasküler mesafeler sıvı ile dolduğundan beyin ödemi teessüs eder, ödem sirkülasyonu daha yavaşlatacağından doku anoksisi meydana gelir. Bu şekilde fasit bir daire teşekkül etmiş olur ve bu hal kötüye doğru devam edip gider, büyük venalardaki basınç da dolayısıyla artar ve likor absorbsiyonu da azalır, bu da intrakranial basıncı arttıran diğer bir sebeptir. Bundan başka respiratuar obstrüksiyon venoz basıncı arttırdığından sekonder olarak intrakranial basıncı da artırır. Aynca yetersiz teneffüs sebebiyle kanın oksijenasyonu iyi olmadığından serebral anoksemi de meydana gelir.
    İntrakranial basınç artması, nabızın yavaşlanması, tansiyon arteriyelin artması ile kendini belli eder, aynca basınç çok arttığı zaman teneffiisünde normal ritmi kaybolur irregüler teneffüs meydana gelir. Beyin ödeminin artması ile doku oksijenasyonuda azalacağndan şuur kaybı meydana gelir.